Ärztliches Zeugnis
für schwangere Frauen und stillende Mütter (nach Artikel 3 der Mutterschutzverordnung)

Betreuende Ärztin / betreuender Arzt Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Arbeitgeber Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Untersuchte Frau
Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse
Berechneter Geburtstermin: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Entscheid Bei der vorgenannten schwangeren Frau / stillenden Mutter wurde von mir eine Beurteilung der Beschäftigung im vorgesehenen Betrieb oder Betriebsteil während der Schwangerschaft / Stillzeit vorgenommen. Das Ergebnis der Beurteilung lautet: (Zutreffendes ankreuzen)
☐	Die Beschäftigung ist vorbehaltlos möglich
☐	Die Beschäftigung ist nur unter folgenden bestimmten Voraussetzungen möglich:
☐	Einsatz unter folgenden Bedingungen (Schutzmassnahmen): ☐ Entsprechend der vorliegenden Risikobeurteilung datiert vom Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ☐ Andere: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Bemerkungen: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Eine Rücksprache mit dem Arbeitgeber ist erforderlich
☐	Eine Rücksprache mit dem ASA-Spezialisten ist erforderlich
☐	Die Beschäftigung ist aus folgendem Grund nicht oder zurzeit nicht möglich (Beschäftigungsverbot):
☐	Fehlende oder ungenügende Risikobeurteilung
☐	Die erforderlichen Schutzmassnahmen sind nicht umgesetzt / werden nicht eingehalten
☐	Die erforderlichen Schutzmassnahmen sind nicht genügend wirksam
☐	Andere Hinweise auf eine Gefährdung: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Neubeurteilung in Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Wochen
Zur Beurteilung wurde die Kriterienliste der Mutterschutzverordnung, die Risikobeurteilung (falls vorhanden), die Befragung und die Untersuchung der Arbeitnehmerin berücksichtigt.
Ort und Datum	Unterschrift und Stempel Ärztin / Arzt
Entscheid geht an untersuchte Frau und deren Arbeitgeber

Rechtsgrundlagen:

Auszug aus Verordnung des WBF über gefährliche und beschwerliche Arbeiten bei Schwangerschaft und Mutterschaft vom 20. März 2001 (Stand am 1. Juli 2015)

Art. 2 Grundsatz

1 Die Beurteilung des Gesundheitszustandes der schwangeren Frau
oder der stillenden Mutter ist durch den Arzt oder die Ärztin vorzunehmen, der oder die im Rahmen der Schwangerschaft die Arbeitnehmerin medizinisch betreut.

2 Der Arzt oder die Ärztin nimmt eine Eignungsuntersuchung an der schwangeren Frau oder der stillenden Mutter vor. Er oder sie berücksichtigt bei der Beurteilung:

die Befragung und Untersuchung der Arbeitnehmerin;

das Ergebnis der vom Betrieb durch eine fachlich kompetente Person nach Artikel 17 veranlassten Risikobeurteilung;

allenfalls weitere Informationen, die er oder sie aufgrund einer Rücksprache mit dem Verfasser oder der Verfasserin der Risikobeurteilung oder dem Arbeitgeber erhalten hat.

3 Eine schwangere Frau oder eine stillende Mutter darf im von einer Gefahr betroffenen Betrieb oder Betriebsteil nicht beschäftigt werden, wenn der Arzt oder die Ärztin auf der Grundlage der Befragung und der Untersuchung feststellt, dass:

keine oder eine ungenügende Risikobeurteilung vorgenommen wurde;

die nach der Risikobeurteilung erforderlichen Schutzmassnahmen nicht umgesetzt oder nicht eingehalten werden;

die nach der Risikobeurteilung getroffenen Schutzmassnahmen nicht genügend wirksam sind; oder

Hinweise auf eine Gefährdung bestehen.

Art. 3 Ärztliches Zeugnis

1 Der untersuchende Arzt oder die untersuchende Ärztin hält in einem Zeugnis fest, ob eine Beschäftigung am betreffenden Arbeitsplatz vorbehaltlos, nur unter bestimmten Voraussetzungen oder nicht mehr möglich ist.

2 Der untersuchende Arzt oder die untersuchende Ärztin teilt der betroffenen Arbeitnehmerin und dem Arbeitgeber das Ergebnis der Beurteilung nach Absatz 1 mit, damit der Arbeitgeber nötigenfalls die erforderlichen Massnahmen im von der Gefahr betroffenen Betrieb oder Betriebsteil treffen kann.

Art. 4 Kostentragung

Der Arbeitgeber trägt die Kosten für die Aufwendungen nach den Artikeln 2 und 3.

Art. 5 Vermutung der Gefährdung

Sind die Voraussetzungen nach den Artikeln 7-13 erfüllt, wird eine Gefährdung von Mutter und Kind vermutet.

Art. 6 Gewichtung der Kriterien

Bei der Gewichtung der Kriterien sind auch die konkreten Umstände im Betrieb zu berücksichtigen wie namentlich das Zusammenwirken verschiedener Belastungen, die Expositionsdauer, die Häufigkeit der Belastung oder der Gefährdung und weitere Faktoren, die einen positiven oder negativen Einfluss auf das abzuschätzende Gefahrenpotenzial haben können.

Art. 7 Bewegen schwerer Lasten

Art. 8 Arbeiten bei Kälte oder Hitze oder bei Nässe

Art. 9 Bewegungen und Körperhaltungen, die zu vorzeitiger Ermüdung führen

Art. 10 Mikroorganismen

Art. 11 Einwirkung von Lärm

Art. 12 Arbeiten unter Einwirkung von ionisierender und nichtionisierender Strahlung

Art. 13 Einwirkung von chemischen Gefahrstoffen

Art. 14 Stark belastende Arbeitszeitsysteme

Frauen dürfen während der gesamten Schwangerschaft und danach während der Stillzeit nicht Nacht- und Schichtarbeit leisten, wenn diese mit gefährlichen oder beschwerlichen Arbeiten nach den Artikeln 7-13 verbunden sind oder wenn ein besonders gesundheitsbelastendes Schichtsystem vorliegt. Als besonders gesundheitsbelastend gelten Schichtsysteme, die eine regelmässige Rückwärtsrotation aufweisen (Nacht-, Spät-, Frühschicht), oder solche mit mehr als drei hintereinander liegenden Nachtschichten.

Ausschlussgründe

Art. 15 Akkordarbeit und taktgebundene Arbeit

Nicht zulässig ist Arbeit im Akkord oder taktgebundene Arbeit, wenn der Arbeitsrhythmus durch eine Maschine oder technische Einrichtung vorgegeben wird und von der Arbeitnehmerin nicht beeinflusst werden kann.

Art. 16 Besondere Beschäftigungsverbote

1 Schwangere Frauen dürfen nicht beschäftigt werden für Arbeiten bei Überdruck wie Arbeiten in Druckkammern oder Taucharbeiten.

2 Schwangere Frauen dürfen Räumlichkeiten mit sauerstoffreduzierter Atmosphäre nicht betreten.

3 Der Arbeitgeber muss Frauen vor einer Beschäftigung nach den Absätzen 1 und 2 in angemessener Weise über die Gefahren solcher Aktivitäten während der Schwangerschaft informieren. Dabei muss er sie darauf aufmerksam machen, dass die Gefahren ab dem ersten Tag der Schwangerschaft bestehen. Wenn eine Frau Zweifel über das Bestehen einer Schwangerschaft äussert, so sind solche Beschäftigungen in jedem Fall verboten.

Art. 17 Fachlich kompetente Personen

1 Fachlich kompetente Personen nach Artikel 63 Absatz 1 ArGV 1 sind Arbeitsärzte und Arbeitsärztinnen sowie Arbeitshygieniker und Arbeitshygienikerinnen nach der Verordnung vom 25. November 1996 über die Eignung der Spezialistinnen und Spezialisten der Arbeitssicherheit sowie weitere Fachspezialisten, wie Ergonomen, die sich über die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen zur Durchführung einer Risikobeurteilung nach den Artikeln 4 und 5 der genannten Verordnung ausweisen können.

2 Es ist sicherzustellen, dass bei der Risikobeurteilung alle zu beurteilenden Fachbereiche kompetent abgedeckt werden.

Art. 18 Information

1 Der Arbeitgeber sorgt dafür, dass die zur Risikobeurteilung beigezogenen Personen zu allen Informationen gelangen, die für eine Beurteilung der betrieblichen Situation und zur Überprüfung der getroffenen Schutzmassnahmen notwendig sind.

2 Der Arbeitgeber sorgt auch dafür, dass der Arzt oder die Ärztin nach Artikel 2 zu den für die Beurteilung der Beschäftigung der schwangeren Frau oder stillenden Mutter notwendigen Informationen gelangt.