Certificat médical
pour la femme enceinte ou la mère qui allaite (selon l’art. 3 de l’ordonnance sur la protection de la maternité)

Médecin traitant Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Employeur Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Personne examinée
Nom, prénom, date de naissance, adresse
Terme de la grossesse prévu: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Décision Lors de sa grossesse / période d’allaitement, la personne susmentionnée a été examinée par mes soins en vue d’évaluer son aptitude au travail dans l’entreprise ou la partie d’entreprise concernée. Au vu des résultats obtenus, ma décision est la suivante : (cochez les cases appropriées)
☐	L’activité est autorisée sans restriction
☐	L’activité est uniquement autorisée sous les conditions suivantes :
☐	mise en place de mesures de protection : ☐ selon l’analyse de risques datée du Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ☐ autre: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. remarques:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	entretien avec l’employeur
☐	entretien avec le spécialiste MSST
☐	L’activité n’est (provisoirement) pas autorisée pour la raison suivante (interdiction d’affectation) :
☐	L’analyse de risques manque ou comporte des lacunes.
☐	Les mesures de protection requises ne sont pas mises en œuvre ou respectées.
☐	Les mesures de protection requises ne sont pas suffisamment efficaces.
☐	Autres indications de risque: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
☐	Une nouvelle évaluation sera réalisée dans Klicken Sie hier, um Text einzugeben. semaines.
Cette décision a été prise en tenant compte : des critères énumérés dans l’ordonnance sur la protection de la maternité des résultats de l’analyse de risques (si disponible) de l’entretien avec la travailleuse de l’examen médical de la travailleuse
Lieu et date	Signature et timbre du médecin traitant
La décision est transmise à la travailleuse et à l’employeur

Bases légales:

Extrait de l’ordonnance du DEFR sur les activités dangereuses ou pénibles en cas de grossesse et de maternité du 20 mars 2001 (Etat le 1er juillet 2015)

Art. 2 Principe

1 L’évaluation de l’état de santé de la femme enceinte ou de la
mère qui allaite incombe au médecin traitant qui suit la travailleuse pendant sa grossesse et sa maternité.

2 Le médecin établit l’aptitude à travailler de la femme enceinte ou de la mère qui allaite. Il tient compte des éléments suivants:

l’entretien avec la travailleuse et l’examen médical de cette dernière;

les résultats de l’analyse de risques réalisée pour l’entreprise par un spécialiste au sens de l’art. 17;

les éventuelles informations supplémentaires recueillies lors d’un entretien avec l’auteur de l’analyse de risques ou avec l’employeur.

3 Une femme enceinte ou une mère qui allaite ne doit pas travailler dans l’entreprise ou la partie de l’entreprise qui présente un danger si le médecin constate sur la base de l’entretien avec la femme concernée et de son examen médical:

qu’aucune analyse de risques n’a été réalisée ou que celle qui a été réalisée est insuffisante;

qu’une analyse de risques a été réalisée mais que les mesures de protection nécessaires ne sont pas mises en œuvre ou qu’elles ne sont pas respectées;

qu’une analyse de risques a été réalisée et que des mesures de protection sont prises mais que ces dernières ne sont pas suffisamment efficaces, ou

qu’il existe des indications d’un risque pour la femme concernée ou son enfant.

Art. 3 Certificat médical

1 Le médecin qui a examiné la travailleuse précise dans un certificat médical si celle-ci peut poursuivre son activité au poste concerné sans restriction, si elle peut la continuer sous certaines conditions, ou encore si elle doit l’interrompre.

2 Le médecin qui a examiné la travailleuse communique à cette dernière ainsi qu’à l’employeur les résultats de l’évaluation visée à l’al. 1 afin que l’employeur puisse, si besoin est, prendre les mesures nécessaires dans l’entreprise ou la partie de l’entreprise présentant un danger.

Art. 4 Prise en charge des frais

L’employeur prend à sa charge les frais pour les dépenses visées aux art. 2 et 3.

Art. 5 Présomption de danger

Lorsque les critères énoncés aux art. 7 à 13 sont remplis, il y a présomption de danger pour la mère et l’enfant.

Art. 6 Pondération des critères

Dans la pondération des critères, il faut également tenir compte des conditions concrètes de travail telles que le cumul de plusieurs charges, la durée d’exposition, la fréquence de la charge ou du danger et d’autres facteurs pouvant exercer une influence positive ou négative sur le potentiel de risque à mesurer.

Art. 7 Déplacement de charges lourdes

Art. 8 Travaux exposant au froid, à la chaleur ou à l’humidité

Art. 9 Tâches imposant des mouvements et des postures engendrant une fatigue précoce

Art. 10 Micro-organismes

Art. 11 Activités exposant au bruit

Art. 12 Activités exposant aux effets de radiations ionisantes et non ionisantes

Art. 13 Activités exposant aux effets de substances chimiques dangereuses

Art. 14 Systèmes d’organisation du temps de travail très contraignants

Pendant toute leur grossesse et pendant la période d’allaitement, les femmes ne doivent pas effectuer de travail de nuit ni de travail en équipes lorsqu’il s’agit de tâches directement liées à des activités dangereuses ou pénibles au sens des art. 7 à 13 ou organisées dans le cadre d’un système de travail en équipes particulièrement préjudiciable à la santé. Sont considérés comme tels les systèmes de travail en équipes qui imposent une rotation régulière en sens inverse (nuit-soir-matin) ou plus de trois nuits de travail consécutives.

Motifs d’interdiction

Art. 15 Travail à la pièce et travail cadencé

Le travail à la tâche ou le travail cadencé sont interdits si le rythme du travail est dicté par une machine ou une installation technique et ne peut pas être réglé par la travailleuse elle-même.

Art. 16 Interdictions d’affectation particulières

1 Les femmes enceintes ne doivent pas être affectées aux travaux impliquant une surpression comme le travail en chambre de compression ou la plongée.

2 Les femmes enceintes ne doivent pas pénétrer dans les locaux à atmosphère appauvrie en oxygène.

3 Avant d’affecter une femme à des travaux correspondant aux conditions visées aux al. 1 et 2, l’employeur doit l’informer de manière appropriée des dangers que présentent ces activités pendant la grossesse. Ce faisant, il la rend attentive au fait que les dangers existent dès le premier jour de la grossesse. Si la femme exprime des doutes sur l’état de grossesse, ces travaux sont systématiquement interdits.

Art. 17 Spécialistes

1 Les spécialistes au sens de l’art. 63, al. 1, OLT 1 sont les médecins du travail et les hygiénistes du travail au sens de l’ordonnance du 25 novembre 1996 sur les qualifications des spécialistes de la sécurité au travail24 ainsi que d’autres spécialistes comme les ergonomes qui ont acquis les connaissances et l’expérience nécessaires à l’évaluation des risques conformément aux art. 4 et 5 de l’ordonnance précitée.

2 Il faut garantir que, pour l’analyse de risques, tous les domaines spécifiques à évaluer sont couverts.

Art. 18 Information

1 L’employeur veille à ce que les personnes chargées de l’analyse de risques aient accès à toutes les informations nécessaires à l’évaluation de la situation sur le lieu de travail et au contrôle des mesures de protection prises.

2 L’employeur veille également à ce que le médecin visé à l’art. 2 ait accès à toutes les informations qui lui sont nécessaires pour procéder à l’appréciation de l’occupation d’une femme enceinte ou d’une mère qui allaite.